1.病歷資料複製申請單暨委託書(下載：
)
2.病歷資料複製申請單暨委託書英文版(下載：
)
3.病歷資料調閱授權書下載(保險公司專用)
4.病歷資料調閱授權書英文版下載(保險公司專用)
|
委託他人取件委託書(下載：
)
|
週一至週五(正常上班日)08：00 ~ 17：00
地點：門診大樓一樓社區健康中心(客服中心對面)
醫療大樓一樓住院服務中心
高齡大樓一樓收費櫃檯
住院中或當日出院病人請洽該病房護理站辦理
|
24小時
|
1. 資料量少者以當日取件為原則
2. 整本病歷、大量影像光碟、 正子攝影複製以三日內取件(不含假日)為原則或視情況另行通知
3. 當次出院摘要需於出院日起5個工作天才可以提出申請
|
二日內以電子郵件或電話通知
(不含假日、國定假日)
|
1. 親自取件
2. 委託他人取件(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫)
3. 郵遞方式
註：
採郵遞取件者需先預繳費用2280元(含基本費200元，影印費2000元及郵資80元)，郵資由申請人自付，如需退費仍以郵政匯票方式退款。
|
1. 親自取件
2. 委託他人取件(委託書請事先填寫)
※網路申請者，無提供郵遞服務。
|
本院依據高雄市政府衛生局公告醫療機構收費標準辦理
1. 每案行政管理費200元。（具榮民、警察消防海巡空勤、國軍人員或低收入身分及當次門、急、住診者可優免，需攜帶相關証明文件備查，如健保卡）。
2. 黑白影印每張 5 元
彩色影印每張 100 元
急件黑白影印每張 10 元
急件彩色影印每張 200 元
3. 複製「已開立之診斷證明書」用印一份50元。
註：
(1)收費標準：行政管理費＋複製費。
(2)急件於收件後工作日八小時內交件。
(3)每案收費上限2000元(不含行政管理費)，同一案，若需影印兩份或以上或要求急件處理則不在此限)。
(4)當日門診已收掛號費，現場申請病歷資料，行政管理費不再收取。
4. 影像光碟複製: 影像檢查光碟複製依科別分開燒碌(每科1筆檢查序號200元，一片光碟片以500元為限，資料超出光碟容量/片，每片加收100元)
註：影像複製包括如照片檔、心導管影像、眼科檢查、X光檢查、電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)、正子攝影檢查等檔案複製。
|
時間：星期一至星期五(正常上班日)上午8:00~下午17：30
地點：門診大樓一樓社區健康中心(客服中心對面)、
醫療大樓一樓住院服務中心(郵局旁)、
高齡大樓一樓收費櫃檯
|
1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則， 申請人請攜帶身分證明文件正本。
2. 非病患本人親自申請，一律需檢附病患簽章之委託書，
載明申請的範圍與項目，
受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。
3. 病患為未成年人，需由其法定代理人代為申請病歷資料，未成年人亦不得受委託申請病歷資料。
（法定代理人需附關係證明－戶口名簿正本或戶籍謄本正本、病人身分證件正本）
4. 往生者資料之申請：A.具繼承權者或直系血親之身分證件正本、B.與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、C.病患除戶證明。
5. 若您無法確定需申請的項目或範圍，為避免浪費您的金錢與時間，將請您掛號（原主治醫師），由醫師向您說明，將比照看診方式計價。
|