| 高雄榮民總醫院 ─ 病歷複製（影印）申請單 | |||
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| 【第一部分】 病患資訊 | |||||
| 姓名 * | |||||
| 病歷號碼 | |||||
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身分證字號 或 外來人口統一證號 * ROC ID or UI No. |
(外籍人士請填寫 護照號碼 Passport No. ) | ||||
| 性別 | |||||
| 年齡 | 歲 | ||||
| 室內電話 * | |||||
| 手機號碼 | |||||
| 聯絡地址 * |
巷 弄 號之 樓之 室 |
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| 電子信箱 * | |||||
| 申請用途 * |
轉診
出國
保險核保
保險理賠
兵役
訴訟
參考 重大傷病申請 其他： |
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| 注意條件 | 為因應個人資料保護法實施，本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。 | ||||
| 【下一步】：填寫取件者資訊 | |||||
影印病歷
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| 【申辦方式】 | ||||||||||||||||||
| 1. 線上申請 ( 點選立即進入申請 ) | ||||||||||||||||||
| 【取件方式】 | ||||||||||||||||||
| 1. 本人親自取件： | 請攜帶身分證件正本。 | |||||||||||||||||
| 2. 委託他人取件： |
請委託人與受託人填妥[病歷複製申請委託同意書
](委託取件用)，並且請攜帶委託人與受委託人身分證件正本。
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申辦說明與注意事項
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1.
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收費標準：
本院依據高雄市政府衛生局公告醫療機構收費標準辦理
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2.
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本院網路申請影印病歷系統，申請人本人於申請提出確認後 3 個工作天，經通知後，
須持身分證正本至本院門診大樓 1F 社區健康中心 櫃台，繳驗身分證正本
並影印留存後發給。若由委託人代領者，必須出具委託書、申請人及委託人身份證正本，方能發給。
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3.
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如通知後逾1個月未領件者，本院將於逾期時自動銷毀文件，不得再使用網路申辦作業。
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4.
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經審查具有下列情事之一者，將不予受理：
（1）無具體內容、未具姓名或住址者。 （2）經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、 匿名、虛報或不實者。 |
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5.
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網路申請聯絡電話：07-3422121 分機75903
(服務時間：週一至週五上午09:00~12:00、下午13:30~17:30) |
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