授權碼:

病人姓名:

所屬病房:

所屬病床:

請先輸入授權碼始得預約日期

探病者的身分證/居留證號:

探病者的姓名:

探病者的手機號碼:

探病者的地址:   

探病者與病人的關係: 父母 配偶 子女 親友 朋友 看護 戒護

探病者的體溫:

預約人最近21天內並無發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水／鼻塞、腹瀉、嗅(味)覺異常、全身倦怠、四肢無力症狀。

抗原快篩  檢驗日期 : 
檢驗醫院 : 
檢驗試劑廠牌 : 

病毒核酸檢驗(PCR) 檢驗日期 : 
檢驗醫院 : 

若經查發現居家快篩陰性證明有造假事實，可依據傳染病防治法第36條及第70條規定，最高可開罰新台幣1萬5000元罰鍰。

無

自身曾至國外旅遊

親友曾至國外旅遊

家屬曾至國外旅遊

無

醫療工作者

交通運輸業

旅遊業

旅館業

航空服務業

其他 :

無

曾至醫院、診所就醫

曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人場所

曾參與公眾集會(宗教/政治/學術/藝文活動)

曾參與公眾集會(開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動)

野生動物與禽鳥接觸

其他 :

無

同住家人正在居家隔離

同住家人正在居家檢疫

同住家人正在自主健康管理，日期

家人也有發燒或呼吸道症狀

朋友也有發燒或呼吸道症狀

同事也有發燒或呼吸道症狀

本人保證所填資料屬實。若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。