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*緊急通知人/Next Of Kin:

*緊急通知人手機/Next Of Kin Cellphone Number:

緊急通知人電話/Next Of Kin Telephone Number:

*1: 同意不同意醫院處理、利用本人留存病歷紀錄等相關通訊資料以寄發郵件、Email、簡訊、電話等方式通知衛教、健檢、病友會、醫訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷滿意度調查等，日後有反對意見可提出申請停止利用。

*2: 同意不同意貴院調閱下載本人之衛生福利部健保署健保醫療資訊雲端查詢系統紀錄與調閱跨院電子病歷，作為醫療團隊醫療照護參考。本同意書效期為病歷法定保存年限(七年)。經調閱下載的資料僅限於貴院就醫診療參考，不作其他用途，且本人看診後，即應依照健保法規期限將調閱下載的資料刪除。但下載之資訊，醫師因醫療需要，已列入病歷者，不在此限。對於所查資料，如有疑義，仍以原提供該資料之醫療機構之病歷紀錄為準。
本人依個人資料保護法規定，保留隨時取消本同意書或變更本同意書內容之權利。

備註:健保醫療資訊雲端查詢系統(包含健保雲端藥歷系統)，執行下列作業:線上查詢及下載該查詢系統中，各特約醫事服務機構上傳之本人醫療費用申報資料及健保卡上傳就醫資料。(包含用藥紀錄、特定管制藥品用藥資訊、過敏藥物、特定凝血因子用藥、檢查檢驗項目、手術項目、牙科處置、檢查(驗)影像檔案、出院病歷摘要等資料)，如有增修查詢及下載項目，以健保署公告為基準。

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