申請單編號:

申請病歷之
身分證字號 ROC ID/ 護照號碼Passport No. / 居留證號碼ARC No.:

【第一部分】 病患資訊
姓名 *     
病歷號碼
身分證字號或居留證號*
ROC ID or ARC No.
(外籍人士請填寫 護照號碼 Passport No. )
性別      
年齡  歲
市內電話 *
手機號碼  
聯絡地址 *
號之 樓之
電子信箱  
申請用途 * 轉診  出國  保險核保  保險理賠  兵役  訴訟 
參考  重大傷病申請  其他:
注意條件    為因應個人資料保護法實施,本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。
【下一步】:填寫取件者資訊
【第二部分】 取件者(代理人)資訊 (請備妥雙方證件並下載填妥 委託同意書 ODF文件(.odt)  Word文件(.doc) 始得辦理)
 病患本人親自取件,點選此按鈕以
【第一部分】病患資訊之內容
取件者姓名 *
與病患之關係 *
身分證字號或居留證號 *
ROC ID or ARC No.
( 外籍人士請填寫 護照號碼 Passport No. )
性別      
年齡  歲
市內電話 *
手機號碼  
聯絡地址 *
號之 樓之
注意條件    為因應個人資料保護法實施,本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。
【上一步】:填寫病患資訊          【下一步】:填寫申請項目及內容
【第三部分】 申請內容
圖形驗證碼 *
請輸入右圖顯示的文字
看不清楚?更換圖片
 
申請內容 *
檢查驗報告
  項目 起始日期 結束日期 份數 備註
  一般生化檢驗(血液尿液)報告
  病理組織切片報告
  超音波檢查報告
  胃鏡檢查報告
  大腸直腸鏡檢查報告
  其他
放射科影像報告【註:影像光碟請至本院一樓放射線部申請】
  X光檢查報告
  電腦斷層報告
  核磁共振(MRI)檢查報告
  其他
其他病歷
  複製整本病歷
  該次住院資料
  出院病歷摘要(中文)
註1:中文病歷摘要需時7個工作天。
註2:以份計算,每份1,000元。
  出院病歷摘要(英文)
  門診記錄
  手術記錄
  急診記錄
  [已開立之]診斷證明書
申請內容填寫完整後 請按左上方"確認送出"始完成申請
.
病 歷 資 料 申 請 說 明 及 注 意 事 項
現場申請 網路申請 (請點此處)
申請書下載 病歷資料申請單暨委託書(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) )
受理時間/
地點
星期一 ~ 星期五,上午08:00~下午17:00
地點:門診大樓1樓社區健康中心(掛號櫃台旁)
註:假日(含國定假日)及夜間無提供受理服務
24小時
作業時間 1. 部分病歷影印,現場取件
2. 整本病歷影印,另行通知,三日內取件
   (不含假日、國定假日)
三日內以電子郵件或電話通知取件
(不含假日、國定假日)
取件方式 1. 親自取件
2. 委託他人取件(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫)
3. 郵遞方式
:採郵遞取件者需先預繳費用2280元(含基本費200元,影印費2000元及郵資80元),郵資由申請人自付,如需退費仍以郵政匯票方式退款)。
1. 親自取件
2. 委託他人取件(委託書請事先填寫)
※網路申請者,無提供郵遞服務。
收費標準 1. 每案行政管理費200元。(具榮民或低收入身分者可優免,需攜帶相關証明文件備查,如健保卡)。
2. 另收黑白影印每張5元(彩色100元/張)。
3. 複製「已開立之診斷證明書」用印一份30元。
4. 急件,複製張數加倍收費(於收件後工作日八小時內交件)。
:每案收費上限2000元(不含行政管理費),同一案,若需影印兩份或以上或要求急件處理,均不限於上限2000元。
取件時間/
地點
時間:星期一至星期五 上午8:00~下午17:30
地點:門診大樓1樓社區健康中心(掛號櫃台旁)
注意事項 1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則,申請人請攜帶身分證明文件正本。
2. 非病患本人親自申請,一律需檢附病患簽章之委託書,載明申請的範圍與項目受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。
3. 愛滋病、性侵或本院認為必要加強身分確認等病歷,需病患本人親自申請,病患無法親自申請時,代理人應檢附病患的印章、身分證正本、委託書等。
4. 病患為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿或雙方之身分證)
5. 往生者資料之申請:A.具繼承權者或直系血親之身分證件正本、B.與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、C.病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
6. 若門診社區健康中心服務人員無法了解您要申請的項目或範圍,為避免浪費您的金錢與時間,服務人員將請您掛號(原主治醫師),由醫師向您說明,將比照看診方式計價。
7. 申請X光片、電腦斷層、核磁共振等,請逕向醫療大樓一樓放射線部櫃台洽詢(342-2121分機6228、6229)(受理時間:上班日09:00 ~ 17:00 ); 申請正子照影請逕向醫療大樓一樓核子醫學科櫃台洽詢(342-2121分機6422、6423)(受理時間:上班日08:00~ 17:30)。
病 歷 資 料 申 請 需 檢 附 之 證 件
資料申請 俱備文件
本人申請 身分證件正本
委託代理人申請 1. 病患身分證件正本
2. 受託人身分證件正本
3. 病患載明委託意旨及範圍之病歷資料申請單暨委託書
未成年人之資料
需由法定代理人申請
1. 法定代理人身分證件正本
2. 法定代理人與未成年病患之關係證明文件(戶口名簿或病患身分證件正本)
未成年人由委託代理人申請 1. 法定代理人身分證件正本
2. 法定代理人與病患之關係證明文件(戶口名簿、病患身分證件正本)
3. 法定代理人載明委託意旨及範圍之病歷資料申請單暨委託書
4. 受委託人身分證件正本
往生者資料之申請 1. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本
2. 與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件
3. 病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)
病歷資料複製及各類影像光碟複製收費說明
收費項目 收費標準
病歷資料 行政管理費 200
複製費  1. 黑白每張 5
     彩色每張 100
     急件黑白每張 10
     急件彩色每張 200
 2. 每份上限 2000
(同一案複製兩份或以上及要求急件處理則不在此限)

 病歷資料複製收費說明:
  (1) 收費標準:行政管理費+複製費。
  (2) 病歷資料複製內容:包括紙本病歷、紙本影像、紙本照片。
  (3) 病歷資料之郵寄費,依郵局掛號收費標準計之,目前暫收 80 元,多退少補。 ※網路申請者,無提供郵遞服務。
  (4) 若已收掛號費,行政管理費不再收取。

各類影像
光碟複製
單項檢查之複製光碟片 200
2 項檢查之複製光碟片 400
3 項(含)以上檢查之複製光碟片 500

各類影像包括如X光攝影、超音波、血管攝影、CT、MRI…等。

病歷資料調閱授權書下載(保險公司專用) pdf文件(.pdf)
◆病歷組位置:門診大樓地下一樓 ◆聯絡電話:07-3422121轉5933 ◆傳真:07-3468321