屏東榮民總醫院 ─ 病歷複製（影印）申請單
【第一部分】 病患資訊
姓名 *
病歷號碼
身分證字號 或
外來人口統一證號 *
ROC ID or UI No. 		(外籍人士請填寫 護照號碼 Passport No. )
性別      
年齡  歲
室內電話 *
手機號碼
聯絡地址 *
 巷   弄   號之   樓之   室
電子信箱 *
申請用途 * 轉診  出國  保險核保  保險理賠  兵役  訴訟 
參考  重大傷病申請  其他：
注意條件 為因應個人資料保護法實施，本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。
【下一步】：填寫取件者資訊
影印病歷
  【申辦方式】
    1. 線上申請 ( 點選立即進入申請 )
  【取件方式】
    1. 本人親自取件： 請攜帶身分證件正本。
  2. 委託他人取件： 請委託人與受託人填妥[病歷複製申請委託同意書 ODF文件(.odt) ](委託取件用)，並且請攜帶委託人與受委託人身分證件正本。
申辦說明與注意事項
 
1.
收費標準：
本院依據屏東縣政府衛生局公告醫療機構收費標準辦理
1. 每案行政管理費200元。
2. 黑白影印每張 5 元
彩色影印每張 100 元
急件黑白影印每張 10 元
急件彩色影印每張 200 元
3. 複製「已開立之診斷證明書」用印一份50元。
  註： (1)收費標準：行政管理費＋複製費。
(2)急件於收件後工作日八小時內交件。
(3)每案收費上限2000元(不含行政管理費)，同一案，若需影印兩份或以上或要求急件處理則不在此限)。
(4)當日門診已收掛號費，現場申請病歷資料，行政管理費不再收取。
4. 影像光碟複製: 影像檢查光碟複製依科別分開燒碌(單筆檢查序號200元，多一筆影像一片400元，一片光碟以400元為限，同份光碟每片加收100元)
註：影像複製包括如X光檢查、電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)、正子攝影檢查等檔案複製。
 
2.
本院網路申請影印病歷系統，申請人本人於申請提出確認後 3 個工作天，經通知後， 須持身分證正本至本院醫療大樓一樓住院/出院櫃台，繳驗身分證正本 並影印留存後發給。若由委託人代領者，必須出具委託書、申請人及委託人身份證正本，方能發給。
 
3.
如通知後逾1個月未領件者，本院將於逾期時自動銷毀文件，不得再使用網路申辦作業。
 
4.
經審查具有下列情事之一者，將不予受理：
（1）無具體內容、未具姓名或住址者。
（2）經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、 匿名、虛報或不實者。
 
5.
網路申請聯絡電話：08-7557885
(服務時間：週一至週五上午09:00~12:00、下午13:00~17:00)