冠狀動脈阻塞疾病之外科治療--冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈是供應心臟營養與氧氣的血管,走在心臟的表面,主要分為三大支,包括左前降枝,左迴旋枝,與右冠狀動脈。藉由這三支冠狀動脈血管,心臟不同區域的心肌得以獲得養分。當冠狀動脈因長時間,膽固醇的沉積或鈣化等因素,引起血管粥狀動脈硬化,造成狹窄或全阻塞時,心肌的供血就會漸漸不夠。 當冠狀動脈血管狹窄,嚴重到引起心絞痛或造成急性心肌梗塞時,必須接受心導管檢查並診斷冠狀動脈狹窄的嚴重程度。一旦冠狀動脈心臟病的診斷確定後,有若干治療方式可以選擇,包括服藥、氣球擴張及外科手術。至於要選擇何種方法,醫師會加以評估後給予建議。但當冠狀動脈阻塞的嚴重情況,不適合以氣球擴張或支架放置來治療時,就需要外科介入來實施冠狀動脈繞道術,以解決病人心肌缺血的問題,及避免心肌梗塞所引起的猝死,或冠狀動脈血管狹窄造成的慢性心臟衰竭。

冠狀動脈繞道手術

血管選擇

開刀時機

手術方式

 
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何謂冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery Bypass Graft, CAGB)是治療冠狀動脈阻塞疾病的一種方法。顧名思義,是由心臟外科醫師,執行手術來治療冠狀動脈阻塞疾病。回顧歷史,1960年代,外科醫師在美國施行了第一次冠狀動脈繞道手術,開啟了心臟外科對於缺血性心臟病治療的大門。

方法:冠狀動脈繞道手術是從患者身體,擷取其他部位血管,接到心臟上的冠狀動脈。冠狀動脈繞道手術的目的,是在幫助心臟上的冠狀動脈因血管硬化變窄,或血栓造成血管阻塞,藉由手術方式來增加心臟肌肉的血液循環。之所以叫做“繞道”手術,是因為整個手術過程,並未將原先冠狀動脈狹窄或阻塞的部份切除,而是選取身體其他部位的血管,繞過阻塞部分,連接到更遠端的冠狀動脈血管,來為心臟開出一條新的血管通道,故稱冠狀動脈繞道手術。

血管選擇

哪些血管可以當冠狀動脈繞道手術之血管通道 ?冠狀動脈繞道手術,用來進行繞道手術的血管通道,身體各部位有許多不同選擇。最早及最廣泛使用的血管通道,是腿部的靜脈血管,我們所選取的是大隱靜脈(greater saphenous vein),英文縮寫為GSV。除了靜脈血管,還可以選擇動脈血管通道。胸腔壁內的內乳動脈(internal mammary artery,簡稱IMA),或稱為內胸動脈(internal thoracic artery,簡稱ITA),左右邊各有一條,均可以成為冠狀動脈繞道手術的血管通道。另外較常使用的是雙手前臂靠大拇指一側的橈動脈,也可以取下來當作冠狀動脈繞道手術的血管通道。在腹腔裡,胃網膜動脈(gastroepiploic artery)也可以游離下來當冠狀動脈繞道手術的血管通道。一般而言,動脈管路使用壽命,也就是長時間的通暢率,動脈管路比靜脈管路的通暢率來的較好。如果使用胸壁內的左右內乳動脈,以及橈動脈或胃網膜動脈,全部使用動脈管路來施行冠狀動脈繞道手術,就稱為全動脈的冠狀動脈繞道手術。

一般擷取血管的傷口,是沿著血管走向,劃出多段傷口來取冠狀動脈繞道脂血管。目前比較新科技的方式是利用內視鏡,刀口為小傷口,來擷取繞道用血管。但是,內視鏡血管擷取系統的耗材,健保不給付,屬自費品項,須付費。

開刀時機

什麼情況考慮用外科冠狀動脈繞道手術治療冠狀動脈心臟病?冠狀動脈阻塞疾病,每一位病人均有他特定的血管阻塞情形,心臟機能的差異,以及身體狀況的不同,病人與家屬應該和主治醫師詳細討論,根據病情來選擇最適當的治療方式。一般而言,冠狀動脈疾病如果遇到以下情形,是可以考慮用外科冠狀動脈繞道手術治療冠狀動脈心臟病。

手術方式

冠狀動脈繞道手術是成人最常見的開心手術。是自病人身上,取血管作為通道,將血液導流到冠狀動脈狹窄病灶之後的血管,換言之,引血來供應因冠狀動脈阻塞造成缺血的心臟肌肉,亦即幫病患製造一條新的冠狀動脈血管通道。

傳統繞道手術

一般傳統的冠狀動脈繞道手術,擷取的週邊血管之後,在胸前畫開一道約20至25公分的切口,經由電鋸將胸部正中切開,故又稱為正中胸骨切開術。打開胸腔後,再擷取內乳動脈。之後將心臟連接到人工心肺機,在人工心肺機運行也就是體外循環輔助之下,利用心肌麻痺液讓心臟停止跳動後,進行冠狀動脈繞道手術血管吻合。人工心肺機是在心臟停止跳動,肺臟停止呼吸時,暫時取代心肺功能,將血液輸送到全身各處,及維持氧氣交換。等到繞道手術血管縫合完成,讓心臟重新跳動並脫離人工心肺機,就大功告成。傳統的冠狀動脈繞道手術,因為心臟停止跳動,吻合品質好,安全可靠,是目前全世界使用最廣的手術方式。傳統的冠狀動脈繞道手術缺點,就是手術侵襲性比較大,使用體外循環機進行心臟手術時,身體體溫須下降,同時將血液引流到體外人工心肺機,循環後再輸回身體,具侵入性且含潛在風險,可能會增加手術流血量及輸血量,腎臟衰竭,肺臟衰竭或成人呼吸窘症,及中風等併發症。

不停跳繞道手術

不停跳冠狀動脈繞道手術,是指心臟持續跳動,沒有心臟停止的情況下,行冠狀動脈繞道手術。在作心臟冠狀動脈血管吻合時,利用特殊的冠狀動脈穩定器與心臟固定器,吸附在冠狀動脈血管兩旁及固定整個心臟的位置與角度,使局部冠狀動脈血管不隨心臟跳動而脈動,在心臟正常跳動下進行繞道手術完成冠狀動脈血管縫合。冠狀動脈血管切開處,在血管中會置入一細小導管,維持冠狀動脈血液流通,避免縫合時遠端心臟組織缺血。因為手術時,要在跳動的心臟表面上,執行非常精細的血管吻合動作,所以不停跳冠狀動脈繞道術需要較高的手術技巧。不停跳冠狀動脈繞道手術,部分耗材如心臟心尖固定器,目前健保不給付,患者需負擔自費項目。

微創繞道手術

傳統開心手術為正中胸骨切開,缺點是傷口大,胸骨需用電鋸切開,術後傷口疼痛,恢復期長。本院在102年添購了劃時代的高科技手術利器,da Vinci達文西機器手臂,今年103年,正式運用在心臟外科手術。我們利用達文西機械手臂,擷取內胸動脈,之後再左側胸切開一約10到12公分傷口,經由肋骨間縫,進行全冠狀動脈阻塞血管之縫合。有別於傳統手術正中胸骨切開之大傷口,所以稱為微創開心手術。達文西機器手臂因屬最新高科技,健保不予給付,屬自費品項。冠狀動脈的長期結果相當好,絕大多數的病人在冠狀動脈繞道手術後,心絞痛症狀就消失。除了解除胸痛症狀,在一些病人如左心室功能不良者,其壽命也獲得延長,並且對整體而言心肌梗塞的機率大大降低。部份的病人心絞痛可能復發,但是大多數的症狀都比較輕微。僅少數的病人因病情惡化可能需要再次手術。

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