急性冠心症藥物治療

急性冠心症分為不穩定性心絞痛/非ST段上升型心肌梗塞與ST段上升型心肌梗塞,藥物的使用上略有不同。針對ST段上升型心肌梗塞的病人,目前主要以快速回復心肌血流灌注為主要目標,方法包含r-tPA(血栓溶解劑)的注射、心導管介入治療、或進行冠狀動脈繞道手術。而在不穩定性心絞痛/非ST段上升型心肌梗塞則以心導管介入治療或進行冠狀動脈繞道手術。

ST段上升型心肌梗塞的病人於症狀發生的十二小時內應接受緊急心導管介入治療,若無法在兩小時內接受心導管介入治療者,建議施打r-tPA(血栓溶解劑)。目前治療指引建議自進急診室求治的三十鐘內應施打r-tPA(血栓溶解劑)。

在其他藥物治療方面,最主要使用的藥物為抗血小板製劑。由於急性冠心症與冠狀動脈血栓有相當程度的關係,因此預防動脈血栓的藥物多以抗血小板製劑為主。目前最廣為人知的是阿斯匹靈(Aspirin)。除了阿斯匹靈之外,Ticlopidine、Clopidogrel、與 Ticagrelor為目前常見也較為廣泛使用的抗血小板製劑。在急性冠心症的病人身上,抗血小板製劑可改善病人症狀,降低病人死亡率,因此在急性冠心症的病人身上,抗血小板製劑是一相當重要不可或缺的藥物。

美國心臟協會建議急性冠心症的病人應立即服用阿斯匹靈162至325毫克,同時應併用P2Y12受器阻斷劑(prasugrel 60毫克、clopidogrel 600毫克、或ticagrelor 180毫克)。每日應服用阿斯匹靈與P2Y12受器阻斷劑 (prasugrel 10毫克、clopidogrel 75毫克、或ticagrelor 90毫克),以預防再次心血管事件的發生(class I)。在ST段上升型心肌梗塞的病人身上,醣蛋白IIb/IIIa阻斷劑適用於血管攝影下發現大量血栓或血栓造成之併發症;但在不穩定型心絞痛或非ST段上升型心肌梗塞的病人身上,醣蛋白IIb/IIIa阻斷劑的適應症較廣。

肝素(Heparin)為抗凝血藥物,在急性冠心症發生時,為class I的適應症。在急性冠心症發生時,病人若無心臟衰竭、低心輸出量、心因性休克、或其他禁忌症(PR區間大於0.24秒、2至3度房室阻斷、活動性氣喘、或呼吸道疾病)者,應在24小時內給予beta blockers。若是前壁性心肌梗塞、心臟衰竭、或心射出分率低於40%者,應給予ACEI藥物。所有的心肌梗塞病患都應嚴格控制血中膽固醇指數,因此可給予statins類降膽固醇藥物。

   
血栓溶解劑 抗血小板製劑 肝素(UFH) 血管收縮素
被它阻斷劑 史他汀類 可邁丁錠 藥物方面

血栓溶解劑

抗血小板製劑

肝素(UFH)

血管收縮素轉換酵素養抑制劑

被它阻斷劑

史他汀類

可邁丁錠

藥物方面

血栓溶解劑

在過去沒有心導管介入治療的日子裡,血栓溶解劑曾經獨領風騷了好一段時間。最廣為人知的血栓溶解劑是r-tPA,全名是recombinant tissue plasminogen activator。Tissue plasminogen activator是一種與血塊分解有關的蛋白質,可在血管的內皮細胞上發現。它可以促使plasminogen變成plasmin,進而促使血塊的分解,因此在臨床上可用於治療肺栓塞、缺血性腦梗塞、或心肌梗塞。目前以基因工程的方式可合成r-tPA(血栓溶解劑),因此稱為recombinant tissue plasminogen activator。在心肌梗塞發生的十二小時內均可使用r-tPA(血栓溶解劑)以改善心肌血流。病患若診斷為急性心肌梗塞,應於症狀發生12小時內使用r-tPA(血栓溶解劑)。體重高於65公斤者,用法為靜脈注射15毫克,接著30分鐘內輸注50毫克,在接下來的60分鐘內再滴注35毫克,總量達到100毫克。病患體重若不到65公斤,應以體重做調整:靜脈注射15毫克後,接著30分鐘內輸注每公斤體重0.75毫克的量(最大劑量為50毫克),接下來的60分鐘內再滴注每公斤體重0.5毫克的量(最大劑量為35毫克)。

由於r-tPA(血栓溶解劑)是一種血栓溶解劑,因此最常見的副作用就是出血;若有相關禁忌症,不建議使用。這些絕對禁忌症包含:三個月內有明顯的頭部或臉部外傷、三個月內發生缺血性中風、已知腦血管病灶(蜘蛛網膜下腔出血、腦內動脈瘤、或動靜脈瘤)、腦出血病史、腦內腫瘤、活動性出血(月經不包含在內)、主動脈剝離。而相對禁忌症亦有電腦斷層顯示多處梗塞(低密度區大於大腦半球的三分之一)、七天內於無法壓迫處進行動脈穿刺、最近接受過腦內或脊髓內手術、高血壓(收縮壓高於185mmHg,舒張壓高於110mmHg)、或血糖低於50 mg/dl…等。目前由於心導管介入治療相當進步,因此r-tPA(血栓溶解劑)的使用日漸減少。

抗血小板製劑

阿斯匹靈作為藥物的使用已經超過了一百年。此藥物除了有止痛、抗發炎、以及退燒的作用外,也有抗血小板凝集的作用。其作用機轉主要是抑制cyclooxygenase,進而阻止thromboxane的產生,以預防後續的血小板凝集作用。在可能發生血液凝集的高風險病人身上,長期使用阿斯匹靈可幫助預防冠心症、中風、以及血塊的形成。而在發生過急性冠心症的病人身上,阿斯匹靈更可降低病人日後因心臟病所造成的死亡率。因此美國AHA/ACC在急性冠心症的治療指引上,建議發生過急性冠心症的病人每日應服用低劑量的阿斯匹靈。阿斯匹靈本身有許多副作用,包含消化道潰瘍或出血。對阿斯匹靈過敏的人不建議使用。有些氣喘甚或服用阿斯匹靈會發生支氣管痙孿的人亦不建議使用。使用高劑量可能會造成耳鳴的副作用。在發燒的小朋友身上,使用阿斯匹靈有可能發生雷氏症候群,因此不建議常規當作退燒藥使用。

利血達膜衣錠 (Ticlopidine)

Ticlopidine是一種抗血小板製劑,主要的作用是抑制血小板上ADP受器與ADP的結合,阻止血小板的凝集。常見的副作用包含顆粒球減少症、再生不良性貧血、血小板減少症、黃疸、以及消化道出血。在臨床使用上應密切注意病人的白血球指數的變化。

肝素(unfractionated heparin,簡稱為UFH)

肝素主要功用是抗凝血藥物。它的作用機轉是與antithrombin III結合,造成antithrombin的活化,進而抑制thrombin與凝血因子Xa的作用,達到抑制血栓形成的目的。肝素因為半衰期較短(半衰期約30至120分鐘),臨床使用上僅能藉由靜脈持續輸注方式給予,有諸多不便。肝素可能造成出血、血小板低下、與肝功能異常的現象,大多數的情況可藉由停藥獲得改善。由於肝素易造成出血的副作用,在使用上應每隔數小時抽血檢驗部份凝血活脢時間(activated partial thromboplastin time,簡稱為aPTT)以避免藥物濃度過量;若是有活動性出血的可能性,應暫停使用。臨床上若發現病患有活動性出血合併部份凝血活脢時間(aPTT)過長,可考慮使用protamine,可將肝素的效果中和掉。

近來針對肝素的結構做了研究,研發了低分子量肝素(low molecular weight heparin,簡稱為LMWH)。低分子量肝素的分子量比肝素小,主要機轉在抑制凝血因子Xa,達到抗凝血的效果。低分子量肝素使用上較肝素方便,可以皮下注射。由於其半衰期比肝素長(低分子量肝素的半衰期約4.5小時),因此使用上一天注射一至兩次,不須持續性靜脈滴注。在檢測方面,低分子量肝素無法以部份凝血活脢時間(aPTT)來檢測藥物是否過量。此藥物藉由腎臟代謝,因此腎功能不好的患者應減量使用或禁用。

保栓通膜衣錠(Clopidogrel)

Clopidogrel為目前臨床上廣泛使用的藥物,其可抑制血小板的凝集,進而抑制動脈血栓的生成。Clopidogrel是一種pro-drug,在肝臟活化後產生的代謝物藉由不可逆的方式,抑制血小板上的P2Y12接受器(一種ADP受器),進而抑制血小板的凝集。在急性冠心症、中風、或已知周邊動脈硬化的病人身上,Clopidogrel可預防第二次事件的發生。目前在發生過急性冠心症的病人身上,建議阿斯匹靈與Clopidogrel應合併使用一年,以減少後續冠心症的再發生。在副作用方面,Clopidogrel雖然也可能造成消化道出血,但發生率不若阿斯匹靈高。在因急性冠心症而併用阿斯匹靈的患者,消化道出血的機會明顯升高。其他像是皮疹、白血球低下、或是血栓性血小板減少性紫癍等副作用均較為少見。目前建議起始劑量為600毫克,一般劑量為每日一次,每次75毫克。

百無凝膜衣錠(Ticagrelor)

Ticagrelor為近幾年新出現的抗血小板製劑。它不像Clopidogrel,不須經肝臟轉化為活性代謝物,其藥物本身就具有抗血小板凝集的功能。Ticagrelor與他的代謝物主要是藉由可逆性的方式與血小板表面的ADP P2Y12接受器結合,抑制了經由ADP調節的活化路徑,抑制血小板的凝集。目前FDA所核准的適應症為急性冠心症(UA、NSTEMI、與STEMI)的病人。美國心臟協會已將Ticagrelor的治療放入急性冠心症的治療指引裡,做為預防再次栓塞。目前建議起始劑量為180毫克,一般劑量為每日兩次,每次90毫克。在副作用方面,最常見的副作用是呼吸困難以及出血的問題。目前認為呼吸困難的原因與血液中adenosine的濃度上升有關。

醣蛋白IIb/IIIa複合物(Glycoprotein (GP) IIb/IIIa antagonists)

是血小板完成凝集作用的受器之一,此受體可與fibrinogen結合,促使血小板的凝集,因此阻斷此受器的作用便可抑制血小板的凝集。目前市面上有三種醣蛋白IIb/IIIa antagonist:abciximab、tirofiban、以及eptifibatide,但均為針劑形式。在急性冠心症的病人身上,不穩定性心絞痛/非ST段上升型心肌梗塞與ST段上升型心肌梗塞的使用優先順序略有不同。對於 UA/NSTEMI 病人,症狀開始時無論選擇保守性治療或侵入性治療,在做心導管前,除了阿斯匹靈(aspirin)、保栓通膜衣錠(clopidogrel)、和抗凝血藥物外,可給予醣蛋白IIb/IIIa複合物(intravenous GP IIb/IIIa inhibitor)。此類藥物常見的副作用也是出血,使用上應特別注意。

血管收縮素轉換酵素抑制劑ACEI/血管收縮素受體阻斷劑ARB

ACEI(Angiotensin converting enzyme inhibitor)與ARB是常見的高血壓藥物,ACEI的作用機轉為抑制angiotensin I轉變為angiotensin II,而ARB的機轉為抑制angiotensin II與其受器結合。除了降低血壓的效果外,在心臟衰竭的病人身上,ACEI亦有對抗心臟發生remodeling的效果。在冠心病發生後,心臟的形狀、大小、以及結構發生的變化稱做remodeling,臨床上可見心射出比率下降,病人易有心臟衰竭的症狀。ACEI具有reverse remodeling的藥物效果,可改善心射出比率,因此在急性冠心症後與心臟衰竭的病人均建議使用。ARB(tensin receptor blockers)雖然也標榜有cardiac remodeling的效果,但相關證據不若ACEI來的完整。臨床上使用ACEI或ARB應注意病人是否有腎功能不佳,若腎功能不良應謹慎使用;病人若有雙側腎動脈狹窄則為絕對禁忌症。咳嗽為ACEI常見的副作用,若病人無法忍受時,可更改為ARB類的藥物。

貝它阻斷劑(Beta-blockers)

為抑制交感神經興奮的藥物,作用在心臟會導致心跳減緩、心肌收縮力下降、降低心臟肌肉對氧氣的需求。臨床上建議在無禁忌症的前提下,應使用貝它阻斷劑於急性冠心症的病人;而這些禁忌症包含急性心臟衰竭、心因性休克、心搏過緩、或活動性氣喘的病人。

史他汀類 (Statins)

為降血脂的藥物,在急性冠心症的病人身上應提早並持續使用。高膽固醇已知是急性冠心症的危險因子之一,而statins的藥物機轉主要是透過抑制HMG-CoA reductase來降低肝臟內膽固醇的製造,因此降低膽固醇的指數可減少急性冠心症的發生。但是Statins藥物也有其副作用,包含了AST/ALT的上升與橫紋肌溶解症,甚至有資料認為Statins可能造成糖尿病的發生與認知功能的下降。不過在急性冠心症的角色是利大於弊,只要小心謹慎的使用,依然是治療冠心病的一項利器。

可邁丁錠 (Warfarin)

為抑制靜脈血栓的藥物,因此在以動脈血栓為主的冠心症病人身上,並不常用。但在心房顫動的病人,若計算CHA2DS2-VASc的分數大於2分者,則建議使用以預防中風。有時會遇到心房顫動的病人發生急性冠心症,此時亦可能用上triple therapy,也就是兩種抗血小板製劑加上warfarin,但由於出血機會亦大增,因此triple therapy的時間不會太長。

藥物方面

請遵照醫師指示服用藥物,勿自行增減藥物劑量。使用藥物如下:

硝酸甘油片(NTG)-耐絞寧錠

  1. 當胸悶或胸痛時,將藥片含於(舌下),約30秒鐘藥片會溶解,約3~5分鐘可紓解症狀,若未緩解可含第二顆,相五分鐘後仍未緩解可再含第三顆,若症狀仍未改善時,應立即到醫院求診。
  2. 無論何時應隨身攜帶藥片。
  3. 服藥時應採「坐或臥姿」,服藥後要休息「10~15分鐘」;因服藥後可能產生頭痛、頭暈、或起立性低血壓,這是正常的反應(約10分鐘可恢復)。
  4. 唾液會幫助藥物的吸收,當含於舌下的藥片溶解時會有輕微口腔刺痛、燒灼、麻辣感。
  5. 如果您預知某些狀況會導致心絞痛發作,也可以預先服用硝酸甘油片。
  6. 此藥具有揮發性,應避免暴露於空氣中,需將藥片裝於不透光、蓋緊的玻璃瓶 內,可放室溫中,不需放冰箱冷藏,但需遠離光、熱與潮濕。
  7. 若正確取用藥品,藥效可持續到有效期限。(服用時先倒出藥粒到瓶蓋內再服用,切記不要倒在手掌中再倒回)。
  8. 服藥時舌頭若無「刺痛、燒灼感」,即表示此藥已失效。
  9. 此藥物不會有成癮性,長久服用也不會藥效減少,安心使用。

服用乙型腎上腺素性阻斷劑藥物

每日定時量脈搏及血壓,於回診告知醫師;服用降血脂藥物,勿進食葡萄柚而增加體內藥物濃度。

服用血管收縮轉化酶抑制劑藥物

勿進食酒精性飲料,增加藥物降血壓作用,而導致眩暈、虛弱感。

服用抗凝血劑藥物

每天需口服約十二週,以預防血栓形成,若有胃潰瘍、肝臟疾病、腎臟疾病、身上有不明原因的瘀血等情形時,請先停止服藥,並立即返院,若預計行手術者,請務必告知醫師。

高雄榮總心肌梗塞照護團隊

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