冠心病治療時效

急性冠心症即是供應心臟的冠狀動脈血管發生狹窄或阻塞,心肌無法獲得足夠的氧氣及營養,嚴重會引起心臟肌肉壞死,進而影響心臟功能,甚至危及病人的生命。急性冠心症依據心電圖ST 時段變化及症狀,分成ST上升型心肌梗塞(STEMI:ST elevation myocardial infarction)、非ST上升型心肌梗塞(NSTEMI:Non-ST elevation myocardial infarction)與不穩定心絞痛(UA: Unstable angina)。STEMI 與後兩者病理機轉不同。美國心臟協會/美國心臟學院(AHA/ACC)集合心臟、急救加護、急診專家,定期釋出STEMI 及 NSTMI/UA兩者不同之治療準則。

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ST上升型急性心肌梗塞

急性心肌梗塞搶救流程

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到院前12導程心電圖說明

ST上升型急性心肌梗塞 (STEMI)

通常代表供應心臟的冠狀動脈血管發生完全被血栓阻塞之現象,根據研究報告時間越長,自梗塞的那一刻起,心臟肌肉便一點一滴的流失,併發心律不整及心臟破裂的風險也增高,甚至喪失意識,須進行急救的亦不少見,國內外不少名人因而失去寶貴生命,例如前準內政部長廖風德先生、前台灣省議員林仙保先生、知名演員戎祥先生、前共產黨毛澤東主席、知名歌星馬兆駿、知名演員茂伯、及徐生明棒球教練等。若未接受即時治療,儘管於急性期存活下來,日後併發心臟衰竭的機會也大為增高,因此儘早將梗塞的血管打通是刻不容緩的事情。越是早期治療,傷害越低,且痊癒的機會越高,若不接受緊急血栓溶解劑或心導管氣球擴張術或支架治療,時間越久傷害越大,受損之心肌細胞是無法修復再生的,因此影響到心臟的 收縮力,造成併發症及死亡率上升。病人應於胸痛後黃金12小時內進行再灌注治療。越早疏通血管,病患的死亡率越低。但胸痛後11小時59分與胸痛後2小時接受再灌流治療的效果不是相同的,因此於黃金時間內,越早打通血管,,讓血流再灌注入心臟。可以減緩心臟的傷害,增加剩存的心臟功能,進一步改善病患的心肌梗塞復發率及死亡率,縮短病患住院時間,不單只是拯救患者的健康,更造福了整個家庭生活。簡言之,ST上升型急性心肌梗塞的治療,搶時間很重要,時間就是生命,時間緊迫、分秒必爭,越早治療越好。

再灌注治療

ST上升型急性心肌梗塞的血管發生阻塞,需要緊急治療打通血管,讓血流再灌注入心臟。目前可供選擇的兩種治療方式為:緊急血栓溶解劑或緊急心導管氣球擴張術或支架治療。而目前緊急心導管氣球擴張術是急性ST上升型心肌梗塞最好的治療,綜合與血栓溶解劑比較的隨機分配試驗研究報告大致可以歸納出:有接受直接氣球擴張術的病人九成以上其打通的冠狀動脈在三個月後的血管攝影追蹤顯示仍能保持暢通,而接受血栓溶解劑的病人的血管在30天後的追蹤顯示只有近七成保持暢通。直接氣球擴張術比血栓溶解劑的治療有較低的死亡率,較少復發心肌梗塞,較少中風,特別是出血性腦中風。而後續的長期追蹤中,也比接受血栓溶解劑的病人少復發心絞痛,以致比較少需要再度接受氣球擴張。因此當出現ST段上升型心肌梗塞時,介入性治療於急性ST段上升型心肌梗塞的治療角色已經確定,相較於血栓溶解劑治療,心導管治療已證實可降低急性期病患的死亡率、心肌再梗塞、腦中風比例,故急性ST上升型心肌梗塞若無心導管之禁忌症,且仍在黃金時間12小時內,應儘速進行再灌注治療。

急性心肌梗塞搶救流程

針對急性ST段上升型心肌梗塞,病患之死亡率與胸痛至灌流(第一次氣球擴張)的時間(Ischemic to balloon time亦即心肌缺氧時間)息息相關。此時間可以分為三部分,分別是:

Step 1
症狀發作至醫院求診時間
Step 2
救護急救與運送
Step 3
到院後緊急心導管時間

到院至灌流時間(door-to-balloon time)

到院至灌流時間為到院後緊急心導管之重要品管指標,為美國心臟協會/美國心臟學院(AHA/ACC)及美國醫療機構聯合評鑑委員會(JACHO)證據強度頂級IA的再灌流時間之品管指標。根據醫學統計,若是ST段上升型心肌梗塞病人在到院的90分鐘內能夠進行心導管治療將血管疏通,將可改善死亡率。現今美國心臟學會律定心肌梗塞患者在到院後的90分鐘內應接受心導管治療,即所謂的「到院至灌流時間」(door-to-balloon time),以減少心肌缺血的時間。

到院前急性心肌梗塞搶救流程

症狀心肌缺氧時間(胸痛至灌流的時間;Ischemic to balloon time)除了取決於到院後緊急心導管時間以外,其他種種到院前心肌梗塞搶救因素也至為關鍵。諸如病患於症狀發作後求助時間,是否能及時轉診至能行緊急心導管或施打血栓溶解劑之醫院,以及縮短院際間轉診時間等等,均與心肌缺氧時間息息相關。故若能於第一時間判斷出病患是否為急性心肌梗塞患者,並及早送至相關之責任醫院,不但可以縮短心肌缺氧時間,降低病患死亡率,也可以避免不必要的醫療資源浪費,達到病患、醫院、政府三贏的局面。

到院後急性心肌梗塞搶救流程

高雄榮總冠心病照護團隊自2006年起積極推動心肌梗塞病人照護,於國內外首先利用失效模式及效應分析模式(FMEA: failure mode and effect analysis)針對心肌梗塞的到院後急性心肌梗塞搶救流程進行改善,建立14項創新對策及流程,包括「制定先心電圖再檢傷分類流程」、「建立高榮緊急心導管醫療網」、「傳真心電圖,一旦確定診斷,立即通知心導管人員準備」、「24小時緊急心導管雙專線」、「制定冠心病解釋圖卡」、「利用計時器掌握冠心病病人急診留置時間」、「急診心肌梗塞處方集、治療集及檢驗群組」、「冠心病守心藥包」、「合作醫院提醒貼紙及海報」、「院內急診電腦提醒貼紙」、「急診心肌梗塞病人查核流程」、「心肌梗塞病人連絡後,立即轉至本院(不需等加護病房床) 」、「冠心病導管方便包」及「心導管準備作業-雙管齊下,兩組人準備」,進而能有效減少「到院至灌流時間」(到院至第一次氣球擴張治療時間)至30-40分鐘,遠低於國際準則建議90分鐘。本團隊因而深獲各界肯定,獲選「國家品質標章」,而高雄榮總到院至灌流時間之時效性更是超越世界級水準,品質卓越,至今共獲得31項國內外榮譽獎項肯定,包括「醫療品質獎」主題改善類四項「金獎」、「國家生技醫療品質銀獎」(金獎從缺)、經濟部工業局「全國團結圈競賽」「銀塔獎」、「銅塔獎」及三項「區會長獎」、先鋒品質管制學術研究基金會「全國金銀獎品管圈選拔大會」榮獲「品管圈金獎」榮譽、中華民國重症醫學會最佳論文獎及亞洲心導管年會Congress of the Asia Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (Asia-PCR)最佳論文獎。因為高雄榮總推動成效卓越,領航台灣心肌梗塞的品質照護向上提升,衛生福利部將心肌梗塞指標列入醫策會急重症評鑑及醫院評鑑之必要項目,不但造福南台灣民眾,更全面提升台灣心肌梗塞病人的照護品質。現今台灣各大醫學中心無不以此為目標,戮力搶救此類心肌梗塞病患於90分鐘內完成心導管治療。

到院前12導程心電圖層面效益

在急救現場完成心電圖,可減少心肌缺氧時間:

歐美到院前12導程心電圖現況

於2006年新英格蘭醫學期刊就刊出了若能於病患到院前就啟動心導管室將有效減少心肌缺氧時間,但到院前心電圖能完成的比例實在少之又少,盛行率不到10%,但到院前心電圖的確能降低緊急心導管的時間。在歐美部分城市在救護車上配備了12導程心電圖的設備,消防救護人員在抵達救護現場時,可依病情描述先做心電圖檢查,若判斷為ST段上升型心肌梗塞,即刻打電話啟動導管室的運作,如此在病患到達醫院時,導管室已經準備好可以安排心導管治療,以減少導管室準備時間,進而縮短到院至灌流時間。

亞洲到院前12導程心電圖現況

經過國外文獻查證,並與新加坡綜合醫院急診醫學部教授Dr. Anantharaman Venkataraman及新加坡陳篤生醫院急診部主任Dr. Tay Seow Yian 討論,發現亞洲有少數醫院報告,只有新加坡有城市推動,但為電傳心電圖到急診方式,不是用行動傳訊到心臟科醫師手機。

台灣到院前12導程心電圖2011年狀況

經過查訪各縣市推動情形,到目前為止,台灣均無成功建立到院前心電圖模式。在台北市有三家醫院與三個消防分隊自2008-2009年即開始進行測試,並於2012年01月18日開記者會宣導,但至今並無進一步消息。其他城市均無成功建立之模式。根據分析,因為此計畫涉及跨政府部門消防、衛生單位及醫院的三方合作,及上千位EMT消防弟兄的訓練,計畫困難性相當高,因此國內一直無成功建立到院前心電圖之模式。

高雄市到院前12導程心電圖推展情形

高雄榮總心臟血管醫學中心、急診部、護理部、重症加護內科與高雄市政府消防局及衛生局進行跨政府部門合作,於2011年開始推動救護車到院前心電圖系統,經過兩年,在高雄市大家長、消防局和衛生局長官全力支援,數百位EMT消防弟兄的同心同力,以及高雄榮總團隊用心投入下,以人因概念及腦力激盪方法,利用創意,以民眾為中心來思考設計,創新十餘項對策,包括「救護車到院前自動判讀心電圖系統」、「心臟科醫師到府服務,至各分隊教學」、「心臟科醫師深入分隊,與弟兄搏感情,實際隨EMT出勤,了解及解決核心問題」、「心電圖執行車震檢測」、「簡化救護車上心電圖機操作作業」、「即時傳輸心電圖導程中文辨識」、「建立心肌梗塞病人救護車轉送適當醫院流程」、「簡化到院前心電圖傳輸線」、「三層保障防心電圖判讀錯誤」、「消防局心肌梗塞獎勵稽核制度」及「救護車即時心電圖行動傳輸系統」,尤其以黃偉春醫師發明之世界首創「定心布(心肌梗塞心電圖定位裝置)」,不僅通過經濟部智慧財產局專利審查,正在申請美國專利中,而且獲得2013醫療創新技術獎以及2014台北國際發明展發明獎項肯定。因而高雄市成為全台灣第一個於救護車上正式設置「即時自動判讀到院前12導程心電圖」系統之城市,且為全亞洲第一個成功將救護車「即時無線傳輸12導程心電圖」直接傳輸至心臟科醫師行動電話之系統,得以提升到院前心電圖執行率及人次,縮短到院到灌流時間以及胸痛到灌流時間,進而搶救心肌梗塞病人,得以提升心肌梗塞病人照護品質。

到院前12導程心電圖說明

胸痛病人聯絡119後,救護車抵達現場,消防弟兄將立即利用 『定心布』(心肌梗塞心電圖定位裝置)進行心電圖檢查,消防弟兄可立刻得到自動判讀結果,若到院前心電圖自動判讀為「非心肌梗塞」,則轉送就近醫院;若到院前心電圖自動判讀為「急性心肌梗塞」(ST上昇型心肌梗塞,螢幕顯示「***ACUTE MI***」字樣),則立即轉送就近之適當醫院(可執行心導管的醫院),儘速進行心導管治療將血管疏通,避免轉至非心導管醫院需再次轉院之時間延遲。經由『定心布』檢查判讀過程,僅需短短30秒,就可以搶救病人的一生(「30秒救一生」)。同時心電圖經由無線回傳至119利民中心,再轉傳至心導管醫院心臟科醫師之手機,心臟科醫師可立即判讀確認心肌梗塞,立刻緊急啟動心導管室。

目前已於高雄市部分分隊設置救護車到院前心電圖系統,成功搶救數十位心肌梗塞病人。政府資源有限民間力量無窮,希望熱心民眾團體捐贈心電圖機至高雄市消防局,讓救護人員有更好裝備,為市民提供更優質、更專業的救護服務。我們將持續推廣至高雄全市及台灣其他城市,目前宜蘭縣、台中市、新北市、彰化縣、雲林縣及屏東縣等縣市,已接續開展相關救護車到院前心電圖系統,期許進一步提供全國人民一個安全的心臟醫療照護環境。

高雄榮總心肌梗塞照護團隊

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