冠心病的診斷

  • 胸痛

  • 心電圖

  • 心肌

冠心病具有一定的死亡率,為增加診斷的敏感度及排除其他疾病的可能性,臨床上要根據胸痛症狀,心電圖及血液生化指標三項變化與其他相關檢查綜合診斷。但是仍有許多非典型表現的冠心症病人,影像學的檢查仍可幫助我們來診斷冠心症。

       
心電圖 生物標誌物 運動心電圖 運動心肌灌注掃描
心臟超音波檢查心臟電腦斷層掃描 心臟核子共振掃描 胸部X光攝影
冠狀動脈血管攝影

心電圖

生物標誌物

運動心電圖

運動心肌灌注掃描

心臟超音波檢查

心臟電腦斷層掃描

心臟核子共振掃描

胸部X光攝影

冠狀動脈血管攝影

心電圖

雖然標準休息靜止的心電圖診斷心絞痛的敏感度低於50%,但是對於急性冠心症卻有一定的特異性。當病人因胸痛而考慮有冠心病的診斷可能性時,病人必須於十分鐘內獲得一張十二導程的心電圖,尤其是考慮急性冠心症時,病人則必須立刻獲得一張十二導程的心電圖以判斷是否需要立刻進行血栓溶解藥物給予再灌流治療或緊急心導管手術。當病人因急性胸痛就診,臨床上先依照心電圖的變化及心肌酵素之有無上升,將急性冠心症病人分為不穩定型心絞痛,非ST節段上升型心肌梗塞及ST節段上升型心肌梗塞。

生物標誌物

近年來生物標誌物檢驗的進步,已幫助我們提高心肌梗塞的診斷率,而生物標誌物的檢驗數值大小也和心肌梗塞的嚴重度成正相關。肌酸激酶 (Creatine Kinase): 肌酸激酶是一種細胞質性雙聚合物酵素,他負責催化將高能量的磷化物由ATP轉移至Creatine而產生CKP,因此在大量消耗能量的器官中可找到它的蹤影,它有三種同功異構物,分別為CK-MM, CK-MB, CK-BB。其中CK-MM存在於骨骼肌中,CK-MB存在於骨骼肌及心肌中,而CK-BB只存在於腦細胞中。Total CK是一種高敏感度的心肌損傷指標,可以用來和CK-MB作為心肌梗塞的診斷之用外,也可做為心肌損傷範圍的評估指標。心肌指數(CK-MB/CK)若大於6%是一個高敏感度及特異度的心肌梗塞指標。 肌鈣蛋白 (Troponins): 不同的實驗室因為所用的診斷試劑的不同,而有不同的肌鈣蛋白的標準值,而肌鈣蛋白可以比其他生物標誌物提供更細微的診斷和提高心肌梗塞診斷的敏感度,並且肌鈣蛋白檢驗數值的大小也和心肌梗塞的嚴重度成正相關。除了心肌梗塞會引起肌鈣蛋白數值的上升外,也有其他狀況也會引起肌鈣蛋白的數值上升,如急性肺栓塞,心肌炎,心包膜炎,末期腎病變,A型主動脈剝離,急性或慢性心臟衰竭,過度運動,敗血症,橫紋肌溶解症等。在診斷心肌梗塞之前,必須先排除這些狀況。

胸部X光攝影

胸部X光攝影並無法診斷出急性冠心症,但可顯示出因心肌缺氧而引起的心臟收縮或舒張功能失常而導致的肺水腫 ( pulmonary edema ) 。除此之外,它也可以幫助我們排除主動脈剝裂,氣胸、肺炎、及其他的可能性。

運動心電圖

運動心電圖是測量當我們在運動時心臟和冠狀動脈作用的反應狀況,一般是以跑步機或固定式腳踏車來模擬運動時的狀況,當病人在運動時,身體是連接著心電圖並依據前人收集資料所制訂的標準,推算有無冠狀動脈疾病的可能性,非施行冠狀動脈攝影,直接觀察病變,故僅能概括估計有病或無病的機率高低,其推測冠狀動脈疾病的敏感度僅有約六成,特異度約九成,大約有一成的患者被誤診為罹患冠心症,尤其是女性常有偽陽性的誤診,而接受了不必要的額外檢查。運動心電圖也可用來評估急性心肌梗塞後的預後、藥物治療狀況及心臟復健的計畫。

運動thallium心肌灌流掃描

這是一個核子醫學掃描檢查,利用注射少量的放射性鉈-201來幫助檢查冠狀動脈的血流狀況,在我們的身體中放射性鉈-201會集中在活的細胞,不會存在死的細胞,而它被分配到身體的各個部位,主要是按局部血流比例。所以放射性鉈-201在心臟肌肉的分布濃度就和相對的冠狀動脈血流量成正比,一旦在心肌細胞內,201鉈離子並不會一直呆在那裡,而是在心肌細胞和細胞外空間的鉈不斷交流,已經壞死的細胞並無法有201鉈離子,當然也不會和細胞外空間的鉈交流。這種獨特的屬性具有臨床上的優勢,201鉈壓力測試,就是利用此特性來獲取基礎的'再分配'或晚期4小時圖像。鉈掃描需要一個伽馬射線照相機,檢測伽馬射線並將它們轉換成示鉈劑的分佈的圖像,所以血 流大的心肌細胞在鉈-201的掃描圖像呈現亮的區域,而血流小的心肌細胞在鉈-201的掃描圖像就呈現暗的區域。鉈掃描是一種廣泛使用的技術,具靈敏,準確,無創傷的特性。檢查的結果可確定的冠心症的嚴重性,範圍和一個狹窄的血流動力學意義。在冠心症患者的復發性胸痛,掃描可檢測任何局部缺血,移植物閉塞或再狹窄發生時的存在和嚴重程度。鉈-201在預測心臟病併發症或在評估接受大手術的患者的預後具有重要價值。

心臟超音波檢查

心臟超音波檢查也常用於診斷冠心症,因為近二十年來對於急性冠心症的治療強調越早打通冠狀動脈血管越可避免心臟肌肉的重組,以避免心臟功能的損耗,而心臟超音波有其為非侵入性及相對便宜且又具可移動性的特質,若能查出心肌局部或整体收縮異常,具有間接輔助診斷價值。對於心肌梗塞的合併症如心臟破裂、心中膈破裂、乳突肌斷裂、左心室血栓、心臟超音波則是有無可取代的特性。它當然也可幫助我們診斷右心室栓塞,這對於急性冠心症的病人的治療方向是非常重要的。

心臟電腦斷層掃描

心臟電腦斷層掃描可以有效的以非侵入性的方式來評估冠狀動脈,準確的偵測冠狀動脈內的顯著狹窄,甚至連非顯著的狹窄斑塊也可有效分析。心臟電腦斷層掃描是一個相對快速而簡單的檢查,一般來說大約十到二十分鐘就可完成檢查。現在的心臟電腦斷層是六十四切,0.5毫米的解析度。除了提供冠狀動脈的狹窄評估外,也會提供心臟功能的評估,因為它也會掃描到心臟周圍的一些器官,也有些時候也會有非心臟的意外發現。

心臟核磁共振掃描

只有一小部份急性冠心症病人被即時診斷出來,因為有許多病人呈現非典型胸痛且無心電圖及心肌酵素上升的不穩定型心絞痛常被忽略,臨床研究上顯示心臟核子共振掃描對於急性冠心症的診斷敏感度及特異性大約八成五,它的敏感度比心電圖及心肌酵素還高,而它的特異性也比不正常的心電圖還高,國外研究顯示在急診檢傷處若能使用心臟核子共振掃描來檢查急性冠心症,可提高急性冠心症的診斷率,但因其在各醫院急診普及率並不高,而且價格不斐又耗時間,目前並不普遍使用。

冠狀動脈血管攝影

冠狀動脈血管攝影利用心導管的技術在手腕處或鼠蹊處將導管置入,在X光機的引導下將心導管送入左右冠狀動脈的開口,再將顯影劑注入冠狀動脈,在x光機攝影下來觀察冠狀動脈阻塞的狀況。這是評估冠狀動脈阻塞位置及嚴重度的金標準,醫師們可依據冠狀動脈血管攝影的結果來選擇適當治療方式如藥物治療即可,或氣球擴張術,支架置放術,冠狀動脈繞道手術。

高雄榮總心肌梗塞照護團隊

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